2025年1月17日，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会，回应医保领域相关热点问题。

2024年医保基金运行“稳中求进”

国家医保局规财法规司司长蒋成嘉介绍，根据全国医保基金最新快报数据，2024年医保基金运行可以用“稳”和“进”两个字来概括，体现了稳中求进工作总基调的要求。

“稳”主要体现在三个方面：

一是基金收入“稳”。全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。这个增速是多地支持企业减轻负担、降低医保费率的背景下实现的，实现了基金收入稳定与促进经济恢复的统筹。

二是基金支出“稳”。全国医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。支出过快增长的态势有所遏制，支出增速与收入增速的协调性有所增强，支出增长与经济增长的增速协调性也有所改善，为减轻广大参保患者就医购药费用负担提供了有力保障。

三是基金结余“稳”。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元，说明医保管理质效持续提升。

“进”也有三方面新特点：

一是统筹基金共济作用有新进展。在全部基金支出中，统筹基金支出占比比2023年提高2个百分点，达到80.3%，说明基金共济效能进一步增强。

二是门诊保障持续取得新进展。全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。

三是保障生育医疗取得新进展。生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。

2018年以来，全国基本医保基金总收入19.70万亿元，支出16.48万亿元，其中，统筹基金收入15.19万亿元，支出12.78万亿元，年均增长均在11%左右。蒋成嘉表示，下一步，医保基金运行管理将继续坚持尽力而为、量力而行的原则，守好管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好助力健康中国建设。

2.0版分组方案上线116个地区

3月31日前公布数据

2019年以来先后启动了住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。去年，国家医保局在广泛听取医疗机构意见的基础上，对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求。

到去年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，今年1月初按时切换分组版本。在配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。要求今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。

落实医保基金预付制度

推进“快给钱”

围绕医保基金预付制度的进展，国家医保局医保中心主任王文君表示，出台这项政策，主要是通过预付，提高医保基金使用效益，缓解医疗机构运行压力，为其可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗服务，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

据初步统计，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元。目前，国家医保局正指导各地落实好医保基金预付制度，在“先给钱”的同时，还积极推进“快给钱”，加快实现即时结算。即时结算的核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。

2025年的目标是全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。这项改革得益于全国统一的医保信息平台支撑和数据应用，先行探索的地区近日已取得初步成效。

比如，福建厦门全市2000余家定点医药机构均已接入即时结算系统，医药费用对账后次日即可拨付医保资金；安徽在全国率先实现全省即时结算，定点医疗机构当天发生的住院医疗费用次日可由医保部门按比例拨付，从今年元旦启动以来到昨天（即1月16日）下午5点，共有397家医院即时结算2181笔，资金7197万元；河北、浙江、贵州、海南、青海等省份也在全省积极推进。

接下来，将发挥这些先行省市的示范引领作用，指导各地互学互鉴，加快改革步伐。

预设“互联网首诊”价格项目

人工智能辅助诊查纳入门诊收费

围绕价格管理相关话题，国家医保局价格招采司司长丁一磊表示，价格工作在赋能医疗服务行业方面持续发挥作用，2025年国家医保局将继续推进服务价格项目立项指南的编制发布工作，指导地方规范整合现有价格项目。

丁一磊介绍，首先，医疗服务价格项目标准化规范化，本身就是对医疗行业赋能。目的是让医生用着顺手、患者看得明白、创新技术也能加快实现临床转化。比如质子放疗、重离子放疗，通过立项指南集中发布，有利于后发省份引入该技术。

其次，医疗服务价格项目要在满足群众多层次需求上做加法。比如增设的“上门服务费”“免陪照护费”“导乐分娩费”以及许多具有美容功能、改善就医体验的“悦己消费”项目，虽然不是典型的基本医疗服务，但也属于患者和患者家庭有现实需求，公立医疗机构有提供服务的动力，也不占用医保资金，将通过价格政策把相关服务的链路接通，形成新的增量。

再次，医疗服务价格项目要在支持高质量创新上做加法。丁一磊指出，立项指南对互联网医疗等新业态做了前瞻性安排，专门预设了“互联网首诊”价格项目，一旦技术准入方面条件成熟，就可以立即备胎转正，无缝衔接；对人工智能等应用潜力强的新技术，在门诊诊查费等常规项目上增加拓展项，依托人工智能辅助进行诊查和完全由医生进行的诊查，按同一个价格收费。

继续优化异地就医结算

最后，围绕异地就医直接结算扩围问题，国家医保局医保中心主任王文君介绍，2024年年的扩围主要聚焦在两个方面：一是扩病种，门诊慢特病费用跨省直接结算病种由原来的5种扩大到10种。二是扩机构，截至2024年底，全国跨省联网定点医药机构数量达64.4万家，较上年增加9.36万家，异地就医结算实现了县域可及。2024年跨省异地就医直接结算人次达2.38亿，减少群众资金垫付1947亿元，分别较上年同期增长84.7%、26.7%。

2025年，将继续优化异地就医结算，完善备案，规范管理，巩固提升门诊慢特病费用跨省直接结算服务，进一步方便异地就医。