近日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

9月27日，国家医保局召开新闻发布会，介绍“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”有关情况，对《指导意见》进行了详细解读。

2024飞检覆盖500家机构

涉嫌违规金额22.1亿元

今年以来，国家医保局采取了更加积极主动的措施，进一步加大了医保基金监管力度，不断拓展监管的广度和深度。今年国家飞检已经覆盖全国所有省份，检查定点医药机构数量达到500家，查出涉嫌违规金额达22.1亿元，其中通过大数据模型线索以四不两直的方式开展专项检查的定点医药机构有185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实涉嫌骗保机构111家。今年1-8月，全国各级医保部门追回医保基金136.6亿元。

在医保基金的使用环节中，欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，定点医药机构违法违规行为屡查屡犯。其中一个重要原因是传统监管模式只能监管到机构，无法监管到人，处罚到人。将监管触角延伸至具体责任人实施记分管理，突出了监管的精准性。

三年时间

逐步纳入记分管理

在具体管理工作中，国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善智能审核和监控规则，明确相关管理要求，健全工作标准和信息化管理工具。

《指导意见》明确，各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据、记分细则、暂停期限、修复机制等，在压实定点医疗机构责任基础上，分步骤稳妥实施，三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。定点医药机构要压实主体责任，建立定点医药机构内部管理制度，落实对涉及医疗保障基金使用相关人员的管理要求，开展医疗保障相关法律法规和政策的培训，鼓励定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。

一个自然年记12分

将终止医保支付资格

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

记分规则将实现全国联网联动，一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

国家医保局有关负责人介绍，将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。

从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

借助信息技术手段

建立不易做错的系统

此外，医院还通过入科宣讲、比赛、研讨会等方式，让医务人员理解医保支付方式管理改革的重要性和趋势，并且建立了医保、医疗、医务等部门MDT办公的模式，通过完善治理体系，制定实施细则，建立全链条各环节的奖惩细则。该名医院负责人表示，随着医保基金监管不断加强大数据模型的运用，医疗机构也需要深入探索大数据、人工智能等技术在院内医保基金使用中的作用。